Имплантация у пациента с бруксизмом
Самым важным фактором в обеспечении длительного и успешного функционирования дентального имплантата является формирование непосредственного интерфейса между его поверхностью и костной тканью без интерпозиции мягких тканей. Данный процесс и именуется остеоинтеграцией. Благодаря остеоинтеграции у пациентов появилась возможность реабилитации как после потери одиночных зубов, так и в случаях полной адентии. Но несмотря на высокие показатели успешности имплантатов, в процессе их использования также могут развиваться некоторые осложнения.
Ранняя потеря имплантатов в результате нагрузки отмечается в 2-6% установленных интраоссальных опор, при этом хотя по сути проблема кроется в потере или поломках самих реставраций на имплантатах, уровень которых достигает 15%. Тем не менее, чрезмерная нагрузка на конструкцию, опирающуюся на имплантат может привести непосредственно к потере самого титанового винта. Поэтому очень важно понимать все факторы риска, которые связаны с протетически-ассоциированной потерей имплантатов, для того чтобы избежать подобных осложнений в своей стоматологической практике. Последствия перегрузки дентальных имплантатов можно разделить на две группы: биологические и биомеханические осложнения. Биологические осложнения, в свою очередь, можно разделить на раннюю потерю конструкций и позднюю потерю конструкций. В случаях ранней потери конструкций можно говорить о несостоявшейся остеоинтеграции – имплантат «уходит» еще до начала его нагрузки. Поздние биологические осложнения связаны с потерей остеоинтеграции, которая была достигнута ранее.
В случаях биомеханических осложнений наблюдаются проблемы с одним или более компонентов использованной системы, как например перелом самого имплантата, послабление или перелом фиксирующего винта, чрезмерное истирание составляющих мезоструктуры или же керамического или пластмассового покрытия супраструктуры.
Бруксизм является моторным нарушением зубочелюстного аппарата, признаками которого являются скрежетание зубами, частое стискивание зубов как во сне, так и в периоды бодрствования. В частности, бруксизм сна представляет собой повторяющиеся движения челюсти во время сна, характеризующиеся ритмичной жевательной мышечной активностью с частотой приблизительно 1 Гц и периодическим скрежетанием зубов. Предполагается, что большинство эпизодов бруксизма во время фазы легкого сна связаны с краткими периодами сердечной и мозговой реактивации, которые называются «микро-пробуждениями». Ритмическая мышечная деятельность является вторичной по отношению к последовательности событий, связанных с микропробуждениями во время сна: в результате повышения активности вегетативной симпатической нервной системы на несколько минут или секунд повышается активность работы сердца и мозга, что, в свою очередь, провоцирует возбуждение жевательных мышц. Поскольку причина бруксизма сна кроется в центральной неровной системе, предотвратить развитие его эпизодов с стоматологической точки зрения почти невозможно.
Клинические испытания, касающиеся аспекта влияния бруксизма на успешность протетических конструкций с опорой на имплантатах, являются весьма немногочисленными. Bragger и коллеги признали причинную связь между бруксизмом и фактами переломов протетических супраструктур, но связи между бруксизмом и потерей самого имплантата исследователям установить не удалось. С другой стороны, Engel и коллеги указывают на то, что бруксизм никоем образом не влияет на потерю маргинального уровня костной ткани вокруг установленного дентального имплантата. Исходя из результатов этих исследований, сложно сделать однозначный вывод о наличие или отсутствие непосредственной связи между бруксизмом и риском потери остеоинтегрированных дентальных имплантатов. В данной статье будут описаны потенциальные взаимосвязи между коллизионными факторами и риском перегрузки дентального имплантата, а также будут обсуждаться имеющиеся доказательные факты относительно бруксизма как фактора риска потери внутрикостной титановой опоры. Кроме того, будут описаны возможности протетической реабилитации пациентов с бруксизмом посредством конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты, предусматривающие модифицированный подход к выбору материалов для супраэлементов и использование ночных капп.
Окклюзионные факторы, которые следует учитывать при протезировании на имплантатах
Taylor и коллеги предположили, что поскольку процесс жевания является действием, которое выполняется со стороны в сторону, то негативный эффект бруксизма реализуется не через осевую перегрузку конструкций, а через латеральное воздействие. В области естественных зубов их связь с костной тканью обеспечивается за счет пародонтальной связи, то есть, по сути, является частично подвижной, в то же время вокруг имплантатов пародонтальной связки не существует, и их соединение с окружающей костью является более жестким. Естественный зуб поддается интрузии приблизительно на 50 мкм при приложении незначительных окклюзионных сил, в то время как имплантаты характеризуются всего лишь 2 мкм уровнем возможной интрузии в костную ткань. В исследовании на животных Miyata и коллеги, установили, что потеря костной ткани вокруг имплантатов развивается как раз из-за окклюзионной перегрузки.
С другой стороны, в исследовании Heitz-Mayfield, в котором авторы провоцировали 8-месячую чрезмерную нагрузку на титановый имплантат, они установили, что данный эффект никоем образом не повлиял ни на остеоинтеграцию, ни на уровень потери костной ткани при сравнении результатов с теми, которые были зарегистрированы в области имплантатов, не поддающихся действию чрезмерно высоких функциональных сил.
Несмотря на то, что при удалении зуба происходит потеря пародонтальной связки, ее функция компенсируется за счет работы мышечных веретен и механорецепторов в структуре височно-нижнечелюстного сустава. Учитывая, что в огромном количестве исследований сообщается об успешности лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов, можно предположить, что подобный метод реабилитации является таким же приемлемым, как и протезирование с опорой на естественных зубах. Поэтому принципы, которые используются для обеспечения эффективного результата протетического лечения с опорой на собственных зубах, подходят и для случаев реабилитации с опорой на имплантатах. Литературные данные свидетельствуют о том, что окклюзионная схема для протеза на имплантатах должна быть разработана таким образом, чтобы уменьшить взаимные помехи при движениях челюсти, централизовать силы вдоль длинной оси опор и минимизировать эффект сил, действующих латерально. Поскольку уровень окклюзионного восприятия для протезов с опорой на имплантатах является выше, чем для аналогичных конструкций на собственных зубах, следует более тщательно разбирать жалобы пациента при проверке их окклюзионного паттерна. Установлено, что недостаток рецепторов пародонта приводит к нарушению моторного контроля нижней челюсти у пациентов с установленными имплантатами, однако в ранних исследованиях было установлено, что функциональные клинические возможности пациентов с протезами на внутрикостных опорах почти приравниваются к таковым у пациентов с собственными зубами. Исследования, показавшие, что тактильная чувствительность одиночных имплантатов, которые антагонируют с естественными зубами, аналогична таковой у естественных зубов, только еще более подтвердили то, что имплантаты могут быть полноценного интегрированы в схему стоматогнатической системы пациентов.
Бруксизм как фактор окклюзионного риска
В 1996 году Lavigne и коллеги предложили использовать специфические диагностические критерии для верификации бруксизма сна по данным полисомнографии:
- 1. наличие признаков скрежетания зубами на протяжении как минимум трех ночей в неделю в течении 6 последних месяцев (данные могут быть получены от членов семьи или сожителей);
2. наличие клинических признаков патологического стирания зубов;
3. гипертрофия жевательной мышцы;
4. наличие субъективных ощущений усталости или болезненности жевательных мышц, которые отмечаются утром.
Бруксизм часто является этиологическим фактором для развития нарушений в области височно-нижнечелюстного сустава, причиной патологической стираемости зубов (аттриции), потери пародонтального прикрепления и снижения успешности стоматологических реставраций. Из-за того, что бруксизм провоцирует развитие чрезмерных окклюзионных нагрузок, опосредовано он также может является причиной чрезмерной потери костной ткани вокруг дентальных имплантатов, которые являются опорой для протетических конструкций. Именно поэтому некоторые исследователи рассматривают бруксизм как противопоказание для имплантации, что является причиной того, что пациенты с бруксизмом как правило не включаются в состав исследующих выборок для апробации разных подходов реабилитации с опорой на имплантатах. По сути, бруксизм, как и другие парафункции, а также признаки переломов собственных зубов и наличие латеральных окклюзионных контактов являются теми факторами, которые увеличивают риск снижения эффективности имплантации в целом.
В исследовании с участием 379 пациентов, лечение которых проводилось посредством протезов на имплантатах, не было зарегистрировано фактов того, что наличие признаков патологической стираемости потенциально может влиять на вертикальную потерю костной ткани в периимплантатной области. Таким образом, очевидно, что и роль бруксизма, как фактора риска, может быть переоценена. С другой стороны, наличие признаков стираемости зубов напрямую не свидетельствует о наличие бруксизма, а бруксизм не является единственной причиной стираемости зубов. Анализ доступных литературных публикаций, посвящённых вопросам имплантации и бруксизма, свидетельствует о том, что имеющиеся на сегодня данные являются противоречивыми, и не способствуют формулировке однозначного вывода. Рекомендации, имеющиеся по этому поводу основываются на опыте, но не на доказательной базе. Как бы там ни было, врач должен проводить тщательный анализ всех развившихся у имплантологических пациентов протетических осложнений и стараться максимально точно установить причину их развития, дабы избежать подобных последствий в будущем.
Материалы для супраконструкций: выбор при бруксизме
В последние десятилетия для протезов на имплантатах настоятельно рекомендовалось использовать амортизирующие материалы, которые могут поглощать некоторую часть нагрузки, таким образом, защищая от перегрузки область интерфейса имплантата с костной тканью. С учетом данных, полученных в ходе биомеханических анализов, акриловые материалы была весьма популярны вначале формирования имплантологической эры. Однако, не всегда расчёты, полученные в лаборатории, удается успешно применить в клинике. В клиническом исследовании с участием 5 пациентов, которые использовали акриловые или керамические протезы с опорой на имплантатах, разницы в развитии окклюзионных нагрузок зарегистрировано не было. Также не было зарегистрировано никакой разницы в параметрах потери костной ткани в периимплантатной области. Таким образом, использование керамики в качестве основного материала для протезов на имплантатах, даже несмотря на ее жесткость, не провоцирует никаких особенных биологических осложнений, влияющих на результат имплантации в целом. С другой стороны, в выше описанном исследовании, на протяжении всего периода наблюдения поломки супраконструкций чаще наблюдались среди пациентов с акриловыми типами протезов. Кроме того, данные конструкции характеризовались более высоким уровнем износа.
На данное время керамика стала основным материалом, который используется для облицовки конструкций с опорой на дентальных имплантатах (фото 1), учитывая ее износостойкость и отличные эстетические параметры. Вместе с тем, довольно успешно также используются металлокерамические и акриловые протезы, которые поддерживаются интраоссальными титановыми опорами. Доказательных данных, которые бы аргументировали целесообразность выбора того или иного реставрационного материала для изготовления протезов на имплантатах у пациентов с бруксизмом, пока что не получено. Тем не менее многие врачи предпочитают использовать аналоги, которые позволяют несколько защитить имплантаты от перегрузки, особенно в области второго моляра верхней челюсти (фото 2).
Фото 1. Керамика стала материалом выбора при изготовлении одиночных коронок и других несъемных конструкций с опорой на имплантатах.
Фото 2. Хотя доказательные данные и отсутствуют, но некоторые врачи предпочитают использовать некерамические материалы для защиты имплантатов от перегрузки при наличии патологии бруксизма, особенно в области второго моляра верхней челюсти.
Очевидно, что необходимо проведение дополнительных клинических испытаний, дабы сформулировать однозначные рекомендации по этому поводу. В последние годы в качестве каркасов для конструкций на имплантатах, как и для изготовления самых имплантатов, начали также использовать цирконий. В клиническом исследовании Gahlert сообщил, что «у пациента с переломом диоксид циркониевого имплантата диаметром 4 мм, причиной поломки стало наличие патологии бруксизма». Но если подумать, комплексно, то может причина не в бруксизме, а именно в цирконие, как материале?
Ночные каппы и фармакологическое лечение бруксизма
Использования ночных капп на верхней челюсти является одним из походом для оценки окклюзионной схемы пациента в целом, а также для изучения влияния ночного бруксизма на имеющиеся реставрации. Окклюзионные схемы пациентов должны быть откорректированы таким образом, чтобы обеспечивать максимально вертикальную передачу нагрузки на внутрикостные титановые опоры. Наличие парафункциональных привычек провоцирует передачу чрезмерных нагрузок в область поддерживающей костной ткани, что, в конечном результате, может привести к развитию деструкций латеральных напряжений. Использование жесткой каппы с полной стабилизацией позволяет оптимизировать нагрузки, возникающие в результате бруксизма сна. Каппы, позиционирующие нижнюю челюсть в положение центрального соотношения, также позволяют избежать переломов протезов с опорой на имплантатах. Такие конструкции могут быть изготовлены из акрила толщиной в 0,5-1 мм. По степени истирания самой каппы можно судить о силе влияние бруксизма на состояние стоматогнатической схемы пациента. В дизайне каппы рекомендовано формировать пустотелые пространства в проекциях установленных имплантатов, таким образом удается избежать воздействия на них чрезмерной окклюзионной нагрузки (фото 3). Для разработки других методов защиты имплантатов от перегрузки требуется проведение дополнительных клинических исследований.
Фото 3: Ночная каппа позволяет защитить имплантаты от перегрузки.
С другой стороны, некоторые исследователи предлагают фармакологический подход для пациентов с бруксизмом, особенно для тех, у кого бруксизм был диагностирован по данным полисомнографии. Подобное лечение начинают с малых доз перголида – агониста допаминовых рецепторов D1 / D2, что в конечном итоге позволяет сократить силу и длительность эпизодов бруксизма сна.
Заключение
Лишь небольшое количество исследований было сосредоточено на изучении клинических подходов для защиты конструкций с опорой на имплантатах при наличии патологии бруксизма. Имеющиеся на сегодня результаты не характеризуются значительным уровнем доказательности, тем не менее большинство врачей сходиться на мысли, что перегрузки, развивающиеся при бруксизме могут быть причиной снижения успешности результатов протезирования с опорой на имплантатах. Учитывая, что на сегодняшний день все более популярными становятся подходы к имплантации, предусматривающие раннюю и немедленную нагрузку, вопрос коррекции последствий бруксизма у имплантологических пациентов стает еще более релевантным. Проблема изучения данной проблемы также состоит в том, что отсутствуют дизайны исследований, предусматривающие возможность доказательного влияния бруксизма на результаты имплантации. В свете последних фактов, не нужно забывать, что мнение врачей относительно бруксизма является результатом их опыта, но никак не доказательной базой для формулировки каких-либо заключений.